De heer/mevrouw

Adres

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mail

Bankrekening (IBAN)

machtigt hierbij Noer Foundation om op de hieronder geselecteerde wijze geld van
mijn bank- of girorekening te doen afschrijven.

€ 25,- per maand (basisbehoeften)€ 35,- per maand (basis + aanvullende behoeften)

Aantal steun pakketten:

Naam donateur

Met het zetten van het vinkje machtig ik Nour Foundation tot een doorlopende incasso